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Die allogene Knochentransplantation unter DRG Gesichtpunkten

 

The allogenic bone transplantation in the DRG system

 

Zusammenfassung: Die allogene Knochentransplantation hat nach wie vor große Bedeutung in der orthopädischen Chirurgie und Unfallchirurgie. Mit steigenden Zahlen an Revisionsoperationen von Endoprothesen wird dieses Thema in Zukunft noch an Bedeutung gewinnen. Gerade in Zeiten strenger werdender Anforderungen an das Führen einer lokalen Knochenbank stellt sich die Frage nach der Kosteneffizienz. Anhand des aktuellen DRG Groupers für 2012 wurde für unterschiedliche Diagnosen die Erlössituation im DRG-System bei Verwendung von allogenem Knochenmaterial kalkuliert. Die Analyse der DRG-Relevanz bei Verwendung von allogenem Kochen zeigt heterogene Ergebnisse. Hier ist z.T. gar keine Erlösrelevanz feststellbar, z.B. bei Revisionsoperationen an Knieprothesen. In einer Vielzahl von Fällen löst die Verwendung von allogenem Knochen jedoch eine deutlich höhere Vergütung aus. Bei Hüft-Prothesen-Wechsel erhöht sich der Erlös deutlich ebenso bei Pseudarthrosen oder bei Tumorauffüllungen. Einen hohen Zuwachs hat auch die Spondylodese bei degenerativen Erkrankungen. Die Umstellungsosteotomie an der Tibia führt bei Verwendung von allogenem Knochen ebenso zu einer Erlössteigerung. Die Verwendung von allogenem Knochenmaterial ist bei einer Vielzahl von Eingriffen im Bereich der Hal-tungs- und Bewegungsorgane medizinisch sinnvoll und betriebwirtschaftlich nicht schädlich.

 

Schlüsselwörter: Knochentransplantation, DRG, 2012

 

Abstract: The use of allogeneic bone material in orthopaedic surgery is of high interest. Growing numbers of endoprosthetic operations and consecutive revision operations lead to growing interest in this matter. Stricter requirements to running lokal bone banks need analyzing cost efficacy. With a 2012 DRG grouper we calculated for different diagnosis the use of allogenic bone tissue. For most of the procedures there is an increase in the CW, except for knee revision surgery. In THR revision there is also an increase as in the treatment of nonunions or in tumor surgery. There is also a significant increase in degenerative low back surgery, as well as in high tibia osteotomies. The use of allogenic bone material is usefull in many orthopedic operations. Cost analysis shows an increase in payment in the DRG-System in a lot of orthopaedic procedures using allogeneic bone.

 

Keywords: bone transplantation, DRG, 2012

 

Einleitung: Die Notwendigkeit zur Überbrückung bzw. Auffüllung von Knochendefekten stellt in der orthopädischen Chirurgie und in der Unfallchirurgie eine wichtige Säule der operativen Therapie dar. Dies ist besonders im Bereich der Revisionsendoprothetik von Knie [1] und Hüfte[2, 3], aber auch im Bereich der Wirbelsäulenchirurgie [4, 5] sowie der Behandlung von Pseudarthrosen [6] der Fall. Ein weiteres breites Einsatzspektrum bildet die operative Behandlung von Knochentumoren [7].

Der Goldstandard zur Überbrückung von Kochendefekten ist nach wie vor die autologe Knochentransplantation [8]. Bei der autologen Knochenentnahme reicht die entnommene Spongiosamenge zur notwendigen Defektfüllung jedoch oftmals nicht aus, oder dem Patienten wurde bereits bei einer Voroperation Knochen aus dem Beckenkamm entnommen und steht somit einer weiteren autologen Spongiosaentnahme nicht mehr zur Verfügung. Ein weiterer Faktor ist die Komorbidität der Entnahmestelle wie z.B. Scherzsymptome oder der Abriss der Spina iliaca anterior superior. In den letzten Jahren ist seitens der Industrie eine Vielzahl von Alternativen zur autologen Spongiosaauf den Markt gekommen. Eine weitere Alternative zur autogenen stellt die allogene Knochentransplantation dar. Allogener Knochen wird entweder aus lokalen Knochenbanken entnommen odervon kommerziellen Knochenbanken bezogen. Mit Umsetzung der Richtlinie 2004/23/EG vom 31.03.2004 des Europäischen Parlamentes und der Überführung in nationales Recht sind die Grundvoraussetzungen zum Führen einer lokalen Knochenbank deutlich verschärft worden [9, 10, 11]. Seitdem haben viele Krankenhäuser ihre bestehenden lokalen Knochenbanken aufgegeben und kaufen allogenen Knochen von kommerziellen Knochenbanken.

Ziel der vorliegenden Untersuchung war die finanzielle Abbildung des hausintern hergestellten allogenen Knochentransplantates aus gespendeten Femurköpfen von Patienten, die mittels primärer Hüft-Totalendoprothese im DRG-System versorgt wurden.

 

Methoden: Anhand des aktuellen DRG Groupers für 2012 wurde für unterschiedliche Diagnosen die Erlössituation im DRG-System bei Verwendung von allogenem Knochenmaterial kalkuliert. Hierzu wurde der Web-Grouper DRG Research Group der Universität Münster verwendet (http://drg.uni-muenster.de/).

 

Ergebnisse: Die Analyse der DRG-Relevanz bei Verwendung von allogenem Kochen zeigt heterogene Ergebnisse. Hier ist z.T. gar keine Erlösrelevanz feststellbar, z.B. bei Revisionsoperationen an Knieprothesen. In einer Vielzahl von Fällen löst die Verwendung von allogenem Knochen jedoch einedeutlich höhere Vergütung aus. Bei Hüft-Prothesenwechsel erhöht sich der Erlösdeutlich (Abb.1) ebenso bei Pseudarthrosen oder bei Tumorauffüllungen (Abb.2). Einen starken Erlöszuwachs hat auch die Spondylodese bei degenerativen Erkrankungen. Die Umstellungsosteotomie an der Tibia führt bei Verwendung von allogenem Knochen ebenso zu einer Erlössteigerung (Abb.3). Weitere Beispiele zur Erlösrelevanz bei Verwendung von allogenem Knochen sind Tabelle 1 zu entnehmen.

 

    

	Revision HTEP-Wechsel bei Infektionen	Relativgewicht	Euro
I03B	Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, oder Arthrodese oder Alter < 16 Jahre oder beidseitige Eingriffe oder mehrere Eingriffe an Gelenken der unteren Extremität mit komplexem Eingriff, ohne äußerst schwere CC	2,675	7791,34
I46A	Prothesenwechsel am Hüftglenk mit äußerst schwerem CC oder mit allogener Knochentransplantation	3,337	9719,51
	Hüftimplantation (Standard)
I47B	Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese, ohne äußerst schwere CC, Alter > 15 Jahre, ohne komplizierenden Eingriff	2,213	6445,69
I47A	Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese, ohne äußerst schwere CC, Alter > 15 Jahre, mit komplizierenden Eingriff (darunter: allogene Knochentransplantation)	2,437	7098,13
	Wirbelsäule degenerativ
I09.E	Bestimmte Eingriffe an der Wirbelsäule ohne mehrzeitige kompl. Eingriffe, ohne Eingriff bei deformierenden Erkrankungen, ohnekompl. Spondylodese, ohne bestimmte Osteosynthesen, ohne Kyphoplastie m. äuß. schw. od. schw. CC, außer bei Para-/Tetraplegie	2,109	6142,78
I09C	Bestimmte Eingriffe an der Wirbelsäule mit komplexer Osteosynthese und schweren CC oder mit allogener Knochentransplantation oder bestimmtem aufwändigen Eingriffoder mit Kyphoplastie, mehr als 2 Segmente od. bis 2 Segmente mit äuß. schweren CC	3,142	9151,55
	Tumor gutartig (Oberschenkel)
I08E	Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur ohne komplexen Mehrfacheingriff, ohne sehr komplexe Diagnosen, ohne komplexen Eingriff, ohne äußerst schwere CC, ohne Osteotomie oder Muskel-/Gelenkplastik	1,692	4928,20
I08F	Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur, ohne Mehrfacheingriff, ohne komplexe Prozedur, ohne komplexe Diagnose, ohneäußerst schwere CC, ohne Osteotomie, ohne Muskel-/Gelenkplastik	1,975	5752,48
	Revision KTEP-Wechsel bei mechanischer Komplikation
I43.B	Prothesenwechsel oder Implantation einer Scharnierprothese oder Sonderprothese am Kniegelenk oder Prothesenwechsel am Schultergelenk oder am Sprunggelenk, ohne äußerst schwere CC	3.199	9317,57
I43.B	mit allogener Knochentransplantation	3,199	9317,57
	Umstellungsosteotomie additiv (tibial, femoral ähnlich)
I13.D	Bestimmte Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk, ohne Mehrfacheingriff, ohne komplexe Diagnose, ohne komplexe Prozedur, mit mäßig komplexem Eingriff	1,103	3212,65
I13.B	Bestimmte Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk, ohne komplexen Mehrfacheingriff, mit bestimmtem Mehrfacheingriff oder komplexer Diagnose	2,03	5912,68
	HWS-Fusion (1 Segment)
I09.E	Bestimmte Eingriffe an der Wirbelsäule ohne mehrzeitige kompl. Eingriffe, ohne Eingriff bei deformierenden Erkrankungen, ohne kompl. Spondylodese, ohne bestimmte Osteosynthesen, ohne Kyphoplastie m. äuß. schw. od. schw. CC, außer bei Para-/Tetraplegie	2,109	6142,78
I09C	Bestimmte Eingriffe an der Wirbelsäule mit komplexer Osteosynthese und schweren CC oder mit allogener Knochentransplantation oder bestimmtem aufwändigen Eingriff oder mit Kyphoplastie, mehr als 2 Segmente od. bis 2 Segmente mit äuß. schweren CC	3,142	9151,55
	Pseudarthrose ( Femur )
I08.F	Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur, ohne Mehrfacheingriff, ohne komplexe Prozedur, ohne komplexe Diagnose, ohneäußerst schwere CC, ohne Osteotomie, ohne Muskel-/Gelenkplastik	1,692	4928,20
I08.E	Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur mit Mehrfacheingriff, komplexer Prozedur oder Diagnose oder äußerst schweren CC oder mit Osteotomie oder Muskel-/Gelenkplastik	1,975	5752,48
	Pseudarthrose ( Fuß)
I20.F	Eingriffe am Fuß ohne komplexe Eingriffe, ohne Zerebralparese od. schweren Weichteilschaden, ohne Knochentransplantation od. Implantation einer Zehengelenkendoprothese, außer bei Kalkaneusfraktur, Alter > 15 Jahre, ohne Eingriff an mehr alseinem Strahl	0,772	2248,57
I20.C	Eingriffe am Fuß mit komplexem Eingriff, schwerem Weichteilschaden, Knochentransplantation, Implantation einer Zehengelenkendoprothese oder bei Kalkaneusfraktur	1,108	3227,22
	Pathologische Fraktur (Femur)
I08.F	Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur, ohne Mehrfacheingriff, ohne komplexe Prozedur, ohne komplexe Diagnose, ohneäußerst schwere CC, ohne Osteotomie, ohne Muskel-/Gelenkplastik	1,692	4928,20
I08.E	Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur mit Mehrfacheingriff, komplexer Prozedur oder Diagnose oder äußerst schweren CC oder mit Osteotomie oder Muskel-/Gelenkplastik	1,975	5752,48
	Fraktur LWK 1
I09C	Bestimmte Eingriffe an der Wirbelsäule mit komplexer Osteosynthese und schweren CC oder mit allogener Knochentransplantation oder bestimmtem aufwändigen Eingriff oder mit Kyphoplastie, mehr als 2 Segmente od. bis 2 Segmente mit äuß. schweren CC	3,142	9151,55
I09C	s.o.	3,142	9151,55
	Revision HTEP-Wechsel bei Infektionen
I03B	Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, oder Arthrodese oder Alter < 16 Jahre oder beidseitige Eingriffe oder mehrere Eingriffe an Gelenken der unteren Extremität mit komplexem Eingriff, ohne äußerst schwere CC	2,675	7791,34
I46A	Prothesenwechsel am Hüftglenk mit äußerst schwerem CC oder mit allogener Knochentransplantation	3,337	9719,51
	Hüftimplantation (Standard)
I47B	Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese, ohne äußerst schwere CC, Alter > 15 Jahre, ohne komplizierenden Eingriff	2,213	6445,69
I47A	Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese, ohne äußerst schwere CC, Alter > 15 Jahre, mit komplizierenden Eingriff (darunter: allogene Knochentransplantation)	2,437	7098,13
	Wirbelsäule degenerativ
I09.E	Bestimmte Eingriffe an der Wirbelsäule ohne mehrzeitige kompl. Eingriffe, ohne Eingriff bei deformierenden Erkrankungen, ohne kompl. Spondylodese, ohne bestimmte Osteosynthesen, ohne Kyphoplastie m. äuß. schw. od. schw. CC, außer bei Para-/ Tetraplegie	2,109	6142,78
I09C	Bestimmte Eingriffe an der Wirbelsäule mit komplexer Osteosynthese und schweren CC oder mit allogener Knochentransplantation oder bestimmtem aufwändigen Eingriff oder mit Kyphoplastie, mehr als 2 Segmente od. bis 2 Segmente mit äuß. schweren CC	3,142	9151,55
	Tumor gutartig (Oberschenkel)
I08E	Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur ohne komplexen Mehrfacheingriff, ohne sehr komplexe Diagnosen, ohne komplexen Eingriff, ohne äußerst schwere CC, ohne Osteotomie oder Muskel- / Gelenkplastik	1,692	4928,20
I08F	Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur, ohne Mehrfacheingriff, ohne komplexe Prozedur, ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere CC, ohne Osteotomie, ohne Muskel- / Gelenkplastik	1,975	5752,48
	Revision KTEP-Wechsel bei mechanischer Komplikation
I43.B	Prothesenwechsel oder Implantation einer Scharnierprothese oder Sonderprothese am Kniegelenk oder Prothesenwechsel am Schultergelenk oder am Sprunggelenk, ohne äußerst schwere CC	3.199	9317567,35
I43.B	mit allogener Knochentransplantation	3,199	9317,57
	Umstellungsosteotomie additiv (tibial, femoral ähnlich)
I13.D	Bestimmte Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk, ohne Mehrfacheingriff, ohne komplexe Diagnose, ohne komplexe Prozedur, mit mäßig komplexem Eingriff	1,103	3212,65
I13.B	Bestimmte Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk, ohne komplexen Mehrfacheingriff, mit bestimmtem Mehrfacheingriff oder komplexer Diagnose	2,03	5912,68
	HWS-Fusion (1 Segment)
I09.E	Bestimmte Eingriffe an der Wirbelsäule ohne mehrzeitige kompl. Eingriffe, ohne Eingriff bei deformierenden Erkrankungen, ohne kompl. Spondylodese, ohne bestimmte Osteosynthesen, ohne Kyphoplastie m. äuß. schw. od. schw. CC, außer bei Para- / Tetraplegie	2,109	6142,78
I09C	Bestimmte Eingriffe an der Wirbelsäule mit komplexer Osteosynthese und schweren CC oder mit allogener Knochentransplantation oder bestimmtem aufwändigen Eingriff oder mit Kyphoplastie, mehr als 2 Segmente od. bis 2 Segmente mit äuß. schweren CC	3,142	9151,55
	Pseudarthrose ( Femur )
I08.F	Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur, ohne Mehrfacheingriff, ohne komplexe Prozedur, ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere CC, ohne Osteotomie, ohne Muskel- / Gelenkplastik	1,692	4928,20
I08.E	Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur mit Mehrfacheingriff, komplexer Prozedur oder Diagnose oder äußerst schweren CC oder mit Osteotomie oder Muskel- / Gelenkplastik	1,975	5752,48
	Pseudarthrose ( Fuß)
I20.F	Eingriffe am Fuß ohne komplexe Eingriffe, ohne Zerebralparese od. schweren Weichteilschaden, ohne Knochentransplantation od. Implantation einer Zehengelenkendoprothese, außer bei Kalkaneusfraktur, Alter > 15 Jahre, ohne Eingriff an mehr als einem Strahl	0,772	2248,57
I20.C	Eingriffe am Fuß mit komplexem Eingriff, schwerem Weichteilschaden, Knochentransplantation, Implantation einer Zehengelenkendoprothese oder bei Kalkaneusfraktur	1,108	3227,22
	Pathologische Fraktur (Femur)
I08.F	Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur, ohne Mehrfacheingriff, ohne komplexe Prozedur, ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere CC, ohne Osteotomie, ohne Muskel- / Gelenkplastik	1,692	4928,20
I08.E	Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur mit Mehrfacheingriff, komplexer Prozedur oder Diagnose oder äußerst schweren CC oder mit Osteotomie oder Muskel- / Gelenkplastik	1,975	5752,48
	Fraktur LWK 1
I09C	Bestimmte Eingriffe an der Wirbelsäule mit komplexer Osteosynthese und schweren CC oder mit allogener Knochentransplantation oder bestimmtem aufwändigen Eingriff oder mit Kyphoplastie, mehr als 2 Segmente od. bis 2 Segmente mit äuß. schweren CC	3,142	9151,55
I09C	s.o.	3,142	9151,55

Diskussion: In Zeiten hoher Ansprüche an das Führen einer Knochenbank stellt sich die Frage nach der Wirtschaftlichkeit andas Betreiben einer lokalen Knochenbank.

In unserem Haus findet das Marburger Knochenbanksystem Anwendung. Dabei handelt es sich um ein gut etabliertes und valides Verfahren [12].

In einer Vielzahl von Operationenliegt die Erlösrelevanz deutlich höhere DRG-Einstufung, wenn man allogenes Knochenmaterial verwendet. Bemerkenswert dabei ist die fehlende Systematik. Während Revisionsoperationen an Hüft-Totalendoprothesen mit einer deutlichen Erlössteigerung einhergehen, führt die Verwendung von allogenem Knochen bei Knie-Totalendo-prothesen-Revisionen zu keinem Mehrerlös. Bei der Versorgung von Pseudarthrosen ist die Mehrvergütung variabel. Die Auffüllung von tumorösen Defekten ist im Allgemeinen sehrgut abgebildet. Fusionen an der LWS bei degenerativen Erkrankungen ziehen eine Vergütungssteigerung nach sich, während Stabilisationen bei Frakturen an der LWS keinen Effekt in der Vergütung zeigen.

 

Abbildung 3 Vor (a) und nach (b und c) additiver tibialer Umstellung